نوشته های مشابه

اعتیاد به هروئین

مارس 2, 2022

با قطع مصرف الکل چه اتفاقی برای بدن ما میفتد؟

فوریه 27, 2022

اعتیاد به بازی های کامپیوتری

دسامبر 12, 2021

ترک اعتیاد با تنتور / تنطور اپیوم ( شربت تریاک )

مقدمه: درمان نگهدارنده یعنی جایگزین نمودن مصرف مواد مخدر غیر مجاز مانند هروئین و تریاک با داروهای دارای خواص مشابه! درمان نگهدارنده طی سه دهه اخیر بصورت یکی از سنگ بناهای عمده درمان اعتیاد درآمده است! در این روش، داروئی( شربت تریاک و…) که دارای خواص معین افیونی  است بصورت کنترل شده به معتادان عرضه می‌گردد و بیماران بجای مصرف مواد مخدر غیر مجاز به مصرف این مواد می‌پردازند.

از جمله داروهائی که بعنوان درمان نگهدارنده از اقبال زیادی برخوردار شده‌اند میتوان از متادون (Methadone)، بوپرنورفین (Buprenorphine)، ال ای ام (LAAM) و سولفات مورفین نام برد. ویژگی های خاصی در ترکیبات فوق وجود دارد که آنها را کاندیدای مناسبی جهت درمان نگهدارنده ساخته است.

ویژگیهای مشترک شربت تریاک ، متادون و بوپرنورفین شامل:

1. خوراکی هستند یعنی نیازی به تزریق ندارند.
2. خالص بوده و عاری از ترکیبات فرعی با خواص نامشخص هستند.
3. طول اثر دراز مدت داشته لذا دفعات مصرف آنها کمتر است.
4. جذب و ‌دفع دقیق و مشخصتری در مقایسه با هرویین و تریاک دارند،لذا تجویز راحتتر بوده و احتمال مسمومیت کمتراست.

از طرفی از آنجائیکه این داروها بصورت کنترل شده و تحت نظر پزشک و در مراکز درمانی عرضه می گردند از تماس بیماران با شبکه قاچاق کاسته و عوارض اجتماعی، قضائی و اقتصادی وابستگی به مواد مخدر میکاهد. جایگزین نمودن مصرف مواد افیونی با ترکیبات داروئی باعث کاهش سود آوری عرضه مواد مخدر شده و از توسعه شبکه‌های عرضه و قاچاق نیز می‌کاهد. این ترکیبات داروئی در برنامه‌های موفق با یارانه بالا و به قیمت اندک عرضه می‌گردند لذا معتادان برای تامین نیاز خود به مواد مخدر مجبور به فعالیت‌های ضد اجتماعی جهت کسب درآمد نبوده و از عوارض اعتیاد کاسته می‌شود.

در مجموع نکات مثبت فوق باعث شده که درمانهای نگهدارنده به ارکان عمده درمان در کشورهای پیشرفته تبدیل گردد.

بعنوان مثال در کشورهای فرانسه، ایرلند و سوئد بیش از ۷۵درصد اقدامات درمانی اعتیاد در راستای درمان نگهدارنده است. تنها دو کشور اروپائی ایتالیا و یونان سهم درمان نگهدارنده از کل درمانهای وابستگی به مواد افیونی زیر ۳۰ درصد است. در کشورهائی چون آ لمان، اسپانیا، هلند، اتریش و انگلستان نیز بین ۵۰ تا ۷۵ درصد درمانهای اعتیاد به درمان نگهدارنده اختصاص دارد.

در میان درمانهای نگهدارنده، درمان با متادون از قدمت بیشتری برخوردار بوده! و در جهان نیز بصورتی فراگیر تعبیه شده‌است.

در ایالات متحده ۲۰۵۰۰۰ نفر، در اسپانیا ۷۰۰۰۰ نفر و در آلمان ۶۰۰۰۰ نفر تحت درمان نگهدارنده با متادون هستند. این درمان در اوایل دهه ۶۰ میلادی طراحی شده است و تاکنون اثر بخشی آن در کاهش مصرف مواد مخدر، تزریق هروئین، رفتارهای مجرمانه و انتقال HIV به کرات به اثبات رسیده است.

درمان دیگری که در کنار درمان متادون در اواسط دهه۸۰ به مجموعه درمانهای نگهدارنده اضافه گردید درمان با بوپرنورفین است.

با وجود ابتلا بالا و درصد قابل توجهی از جمعیت مردان بین ۱۵ تا ۶۵ سال به سوءمصرف مواد مخدر در کشور، از تعبیه درمان نگهدارنده مدت زیادی نمیگذرد و عملا تجربه این درمان در کشور کمتر از۵ سال است. در حال حاضر درمان نگهدارنده با متادون بصورت افزاینده ای در مراکز دولتی و خصوصی عرضه می‌گردد و تخمین‌ها حکایت از آن دارند که از حدود ۲ میلیون مصرف کننده مواد مخدر، حدود ۱۴۰،۰۰۰  نفر از این درمان بهره‌مند هستند.

با توجه به این مسئله نیاز مبرم به توسعه سریع درمان نگهدارنده در کشور،در اوایل سال ۱۳۸۴ آیین نامه مراکز خصوصی درمان نگهدارنده با آگونیست به تصویب وزارت محترم بهداشت، درمان و آموزش پزشکی رسید. بر اساس این مصوبه، پزشکان عمومی اعم از شاغل در بخش خصوصی یا دولتی پس از گذراندن دوره آموزشی و احراز شرایط لازم مجاز به تاسیس مراکز درمان نگهدارنده می‌شوند. در سال اول (۱۳۸۴) حدود ۳۰۰ مرکز و تا انتهای سال بعد جمعا ۶۰۰ مرکز در کشور فعالیت داشتند و هر مرکز بنا به تعریف قادر است تا سقف ۲۰۰ بیمار را با رعایت استاندارد فضای فیزیکی و نیروی انسانی تحت درمان با متادون قرار دهد. البته اشاره گردیده که درمان با متادون بایستی به بیماران تزریق کننده هرویین تعلق گیرد.

بنظر میرسد مصوبه فوق حرکتی مناسب جهت توسعه درمان نگهدارنده در کشور باشد. مراکز مذکور طبق تعریف مجاز به عرضه ترکیبات آگونیست افیونی هستند. تا اسفندماه ۱۳۸۳ تنها ماده آگونیست مجاز جهت درمان وابستگی به مواد مخدر، داروی متادون بود که به صورت قرص‌های ۵ میلی‌گرمی توسط شرکت داروپخش عرضه ‌می‌گردید. از تاریخ مذکور به بعد بوپرنورفین نیز در قالب قرص‌های زیرزبانی ۲ و ۸ میلی‌گرم به منظور درمان معتادان وارد فهرست دارویی کشور گردید و عملاً مراکز درمان نگهدارنده با آگونیست بسان متادون مجاز به عرضه این دارو نیز شدند.

در درمان نگهدارنده توجه به موارد زیر مهم است:

§ هرقدر درمانها متنوع تر باشند امکان موفقیت بالاتر می رود.
§ عده ای به متادون یا بوپرنرفین پاسخ نمی دهند.
§ در عده ای بویژه معتادان تریاکی استفاده از سایر درمانها(بویژه متادون)به سنگین شدن بی مورد وابستگی منجر میگردد.
§ در ایران یکی از اهداف درمان نگهدارنده ممکن است توقف حرکت از تریاک به کراک و هرویین باشد.
§ کشور ایران بدلیل دارابودن نیمرخ خاص اعتیاد یعنی وفور اعتیاد به تریاک نیازمند درمانهای خلاقانه،بدیع و منحصر به فرداست.
§ به دلیل وسعت کمی اعتیاد در ایران یافتن آلترناتیوهای متعدد ضروری است! بویژه در صورتی که آنها عوارض کمتری در مقایسه به متادون داشته باشند.
§ توسعه زیرساخت درمان و پژوهش در کشور در زمینه درمان نگهدارنده بسیار حیاتی و استراتژیک است! هرقدر محققین ایرانی از آگاهی بیشتری برخوردار باشند، کشور در موقعیت مهم تری قرار خواهد داشت.

از میان داروها یا مواد پیشنهادی جهت درمان نگهدارنده می توان از تنتور اپیوم (شربت تریاک)  نام برد. تنتور اپیوم (شربت تریاک)  که در ۲ حالت ۱ و ۲ درصد عرضه  می گردد. در واقع عصاره الکلی (۲۰ درصد) تریاک است.

شربت تریاک برای چه کسانی مناسب است :

انتخاب بیمار

با توجه به چند مرحله پژوهش های انجام شده در زمینه استفاده از تنتور اپیوم ( شربت تریاک )، نیمرخ نسبتاً جامعی از بیماران مستعد دریافت این درمان بدست آمده است. این نیمرخ در قالب:

• موارد مصرف قطعی
• موارد عدم مصرف قطعی
• موارد ارجح مصرف
• موارد با ترجیج عدم مصرف

قابل ارائه است.

موارد مصرف و عدم مصرف قطعی شربت تریاک (Absolute indications and contraindications)

۱-  رضایت داوطلبانه و آگاهانه بیمار

تحت هرگونه شرایطی هیچ بیماری نباید بصورت اجباری چه از سوی مقامات قضایی و چه از جانب بستگان و نزدیکان بیمار، وارد درمان با  تنتور اپیوم (شربت تریاک) گردد. ورود کلیه بیماران باید آزادانه و آگاهانه صورت گیرد. قبل از ورود بیمار نیز لازم است بیمار از ماهیت و ویژگیهای  تنتور اپیوم (بنا بر فرم اخذ رضایت نامه آگاهانه پیوست ) کاملاً مطلع گردد. لازم است درمانگران ویژگیهای درمان با تنتور را برای بیماران توضیح داده و او را از چگونگی و فرایند تجویز دارو مطلع سازند. در اینباره به پیوست مربوط به “اطلاع رسانی به بیمار و بستگان” مراجعه فرمایید.

اما لازم به ذکر است درصورتیکه بیمار بنا به دستور قضایی، محکوم به درمان اجباری بعنوان مثال درمان اجباری اقامتی شده باشد، اگر در جریان درمان، خود علاقمند و راضی به دریافت تنتور اپیوم (شربت تریاک) باشد، درمان با این ماده مجاز خواهد بود.

۲-  وابستگی به مواد افیونی

اصولا بیمار باید بر اساس معیارهای  DSM-IVوابسته به مواد افیونی یاopioid dependent  باشد. مصرف مواد افیونی در ایشان باید به حدی شدید باشد که از نظر ملاکهای تشخیصی، مصداق وابستگی تلقی گردد. عبارت دیگر عدم وابستگان به مواد افیونی و یا مصرف کنندگان تفننی مواد افیونی و لو آنکه همزمان از وابستگی به سایر مواد غیر افیونی از جمله مواد محرک، حشیش و … رنج برند، مجاز به استفاده از شربت اپیوم نمی باشند.

 مواردی مشاهده شده که بیماران سوءمصرف کننده و نه وابسته به مواد افیونی هستند ولی بدلیل وابستگی همزمان به مواد محرک از جمله متامفتامین، به تصور اینکه در هر حال از اعتیاد شدید رنج می برند، وارد درمان با تنتور اپیوم (شربت تریاک)  شده اند. این اقدام مجاز نمی باشد و باید از این عمل خودداری کرد. بدیهی است چنانکه بیماری دارای وابستگی به مواد افیونی باشد، وابستگی همزمان وی به سایر مواد غیر افیونی از جمله متامفتامین لزوما مانع درمان با تنتور نیست.

۳-  وابستگی به مواد افیونی سنگین (hardcore)

بیمار علاوه بر آنکه باید وابسته به مواد افیونی باشد، وابستگی وی بایستی به مواد افیونی سنگین باشد! فهرست مواد سنگین به قرار زیر است:

• کراک هرویین
• هرویین
• شیره
• تریاک
• نورجزیک
• مورفین غیر مجاز
• متادون  غیر مجاز
• تمجزیک

وابستگان به مواد افیونی چون کدیین، دیفنوکسیلات، اکسی کدن، هیدروکدن، دی هیدرهکدیین (DHC) بوپرنورفین زیر زبانی (غیر تزریقی) و ترامادول مجاز به استفاده از تنتور نیستند.

۴- بیمارانی که دارای اختلالات شدید روانپزشکی فعال و مهار نشده( پسیکوز، بیمار دوقطبی، بیماری خلقی شدید، افکار خودکشی و دیگرکشی دمانس، اختلالات روانی با منشا ارگانیک، عقب ماندگی ذهنی و اتیسم)هستند نباید در درمان با شربت تنتور قرار گیرند

بویژه باید بیماران از نظر روانی شناختی، هوشیار و سالم بوده و قادر به تائید رضایت نامه کتبی باشند.

۵- بیماران دارای افکار خودکشی یا درمانگر اقدام به خودکشی را محتمل میداند نباید با شربت تنتور درمان شوند.

۶- بیمارانی که دچار بیماریهای عمده و فعال غیر روانی

مانند بیماری پیشرفته کبدی، قلبی، ریوی، کلیوی، انواع بیماریهای نئوپلاسمیک، بیماریهای فعال اتوایمیون هستند موارد فوق، شرایط منع مطلق می باشند.  ابتلا به عفونت HIV یا هپاتیت C به خودی خود مانع استفاده از تنتور نیست اما وجود بیماری پیشرفته کبدی به گونه ای که بر متابولسیم تنتور و الکل موجود در آن اثر گذارد جز موارد منع مصرف است.  در غیر اینصورت درمانگر با قضاوت بالینی خود مجاز به گزینش بیماران جهت درمان با تنتور خواهد بود.

۷- زنان باردار نباید در درمان با تنتور اپیوم (شربت تریاک) قرار گیرند.

موارد مصرف و عدم مصرف نسبی (Relative indications and contraindications)

مابقی شرایط برای پذیرش بیماران جنبه نسبی داشته و بر اساس صلاحدید پزشک معالج و وضعیت بیمار تعیین می گردد! در این زمینه راهکارها و توصیه های زیر کمک کننده هستند:

۱- بیمارانی که از سایر درمانهای اعتیاد پاسخ مطلوب نگرفته و کماکان به مصرف مواد ادامه می دهند! کاندیدهای مناسبی جهت درمان با تنتور اپیوم هستند.

در اینباره می توان به موارد زیر اشاره کرد:

• بیمار بیش از ۲ بار اقدام به سمزدایی کرده اما هیچگاه به پاکی نرسیده است.

• چنانکه بیماری بیش از۲بار اقدام به سمزدایی کرده ولی پاسخ مطلوب(دوره پرهیز بیش از ۳ ماه)حاصل نشده باشد.

• بیمارانی که سمزدایی موفق دارند اما متعاقب سمزدایی بجای بهبودی بسوی تشدید علایم و افت روانی اجتماعی حرکت میکنند.

• بیمارانی که از سندرم محرومیت طول کشنده protracted withdrawal syndrome رنج می برند! بدین معنا که بعد از سمزدایی و پرهیز بیش از یکماه کماکان از علایم ترک، کاهش انرژی، احساس خستگی مفرط، اختلال در خواب، وسوسه شدید، بی حوصلگی، ضعف و بی اشتهایی رنج می برند.

• بیمارانی که بواسطه تجارب قبلی، نگرش منفی به روش های پرهیز مدار داشته و از آن گریزانند.

• بیمارانی که انگیزه پایین برای پرهیز دارند.

• بیمارانی که عودهای قبلی آنان با عوارض شدیدی چون افسردگی و افکار خودکشی، خود زنی و پرخاشگری شدید، مسمومیت، مصرف ناگهانی و افراطی مواد مخدر همراه بوده و بیم تکرار اینگونه عوارض در صورت شکست مجدد سمزدایی می رود.

• بیمارانی که در درمان نگهدارنده با متادون یا بورپرنورفین موفق نبوده اند! و از آن خارج شده یا با وجود ارائه درمان نگهدارنده با کیفیت مطلوب با یکی از دو ماده مذکور کماکان به مصرف ادامه می دهند برای درمان با تنتور مناسب هستند.

• بیمارانی که در روشهای اجتماع محور و یا جلسات خودیاری چون معتادان گمنام شرکت کرده اما بهبودی نداشته اند.

۲- بیمارانی که مصرف کننده سنگین مواد افیونی بویژه کراک و هروئین تزریقی هستند! ولی انگیزه ای برای درمان و توقف مصرف ماده افیونی غیر مجاز خود ندارند

مانند مصرف کنندگان خیابانی! چنین بیمارانی اکثراً علاقمند به سمزدایی نبوده! و درصورت عرضه درمان نگهدارنده نیز با غیبتهای مکرر و مصرف توام مواد از ادامه درمان بصورت موثر سرباز میزنند!  اصولا انگیزه خود را بر دوری جستن از مواد پایین تلقی کرده و از شبکه حمایتی قوی نیز برخوردار نیستند.

انگیزه ورود به طرح شربت تنتور دراین بیماران ممکن است صرفاً عدم توان پرداخت هزینه ماده مخدر غیر مجاز یا ترس از عواقب قانونی باشد. با این وجود، ورود اینگونه بیماران با نیت کاهش آسیب و علاقمند سازی به استمرار درمان بلامانع است.

۳- بیمارانی که مصرف کننده شیره و تریاک هستند و قصد جدا شدن کامل از مواد افیونی را دارند ولی مصرف خود را سنگین تر از آن ذکر می کنند که قادر به جدا شدن یکباره از آن باشند.

چنین بیمارانی معمولاً سابقه مصرف دراز مدت شیره و تریاک و گاهی با مقادیر بسیار زیاد را دارند اما سابقه مصرف موادی چون هروئین و کراک را نمی دهند و از نظر کارکرد اجتماعی و فردی در وضع نسبتاً مطلوبی در مقایسه با سایر معتادان قراردارند. در برخی ممکن است مصرف تریاک محدود به مقادیر کم و در حد ۳-۲ گرم در روز باشد. با اینحال چنین بیمارانی ذکر می-کنند که قادر به جدا شدن از مصرف ولو اندک خود بوده و قطع مصرف با عود همراه است. چنین بیمارانی از طرح شربت تریاک بویژه مدل قطع تدریجی استقبال کرده و پاسخ مطلوب نیز می گیرند.

۴- بیمارانی که اصولاً علاقه یا باور قوی به سمزدایی بسیار تدریجی ( در حد ۱۲-۶ ماه ) دارند.

این بیماران مواردی هستند که معمولاً خود از طریق قطع آهسته و تدریجی ( tapering ) ماده مخدر مصرفی خود به ویژه تریاک یا شیره سعی در رسیدن به پرهیز دارند و باور قوی فرهنگی یا خانوادگی دارند که راه درمان آنها، جدا شدن تدریجی از مواد مخدر است. بسیاری شخصا یا در اطرافیان خود از روش تهیه شربت سوخته تریاک و رقیق کردن تدریجی آن پاسخ مناسب دیده یا به آن اعتقاد دارند. تجربه نشان داده که اینگونه بیماران در برنامه های کاهش بسیار تدریجی متادون یا MTT معمولاً موفق نبوده و قادر به جدا شدن از متادون نیستند لذا تنتور می تواند جایگزین مناسبی برای این بیماران باشد.

۵- بیمارانی که تجربه سایر درمانهای رایج از جمله سمزدایی، NA و سایر گروههای خودیاری، درمان نگهدارنده را ندارند و مراجعه آنها اولین اقدام درمانی بعد از ابتلاء به اعتیاد است

بهتر است به درمان های رایج ارجاع شوند! هرچند چنین دستوری مطلق نبوده و برخی بیماران بویژه مانند موارد ۳یا۴گاهی کاندیداهای موفق و مطلوبی جهت درمان تنتور هستند.

۶- بیمارانی که سوءمصرف مواد مخدر غیر افیونی مانند سوءمصرف شیشه، حشیش، اکستازی و …. در کنار وابستگی به مواد افیونی دارند، جزء موارد بحث انگیز درمان هستند.

پژوهش ها فعلا از آن حکایت دارند که سوءمصرف چند ماده علاوه بر مواد افیونی باعث کاهش اثربخشی و موفقیت درمان با تنتور اپیوم (شربت تریاک) می گردد! اما از طرفی این کاهش موفقیت درباره سایر درمان های پرهیز مدار و نگهدارنده نیز صادق است.

در چنین مواردی با توجه به اینکه شواهد قاطع در چنین مواردی له یا علیه درمان با تنتور اپیوم برای اینگونه بیماران وجود ندارد و تجارب فعلی نیز کافی نیستند لذا توصیه میشود درمانگر طی بررسی و مشاوره با بیمار و بهره گیری از تجربه خود اقدام به تصمیم گیری نماید. در چنین مواردی احتمال مسمومیت و عوارض داخلی-جسمی ( بعنوان مثال در مصرف کنندگان همزمان الکل و مواد افیونی ) بیماران باید همواره مد نظر باشد. با وجودی که مصرف کنندگان چند ماده ای در اکثر درمانها موارد مشکل سازتر را تشکیل می دهند اما از آنجائیکه امکان بهره بردن آنها از درمانهای جدید مانند درمان با شربت اپیوم نیز محتمل است، نباید به صرف مصرف چند ماده بیماران را از درمان با تنتور محروم کرد.

۷- بیمارانی که راضی یا قادر به رعایت ضوابط درمان با شربت تنتور ( از جمله مراجعه به مرکز درمانی جهت دریافت سهمیه، پرداخت حق الزحمه و ….) نیستند طبعاً بهتر است وارد درمان نگردند.

۸- با توجه به عرضه محدودتر درمان با تنتور اپیوم (شربت تریاک) در مقایسه با سایر درمانها از جمله درمانهای نگهدارنده با متادون و بوپرنورفین، بیمارانی که هرگونه قصد سفر به خارج از کشور را دارند یا در داخل ایران قصد مسافرت بیش از ۵ روز در طی سال آتی را دارند یا قرار است به مکان دیگری نقل مکان نمایند بهتر است در درمان با تنتور اپیوم (شربت تریاک) قرار نگیرند.

۹- در هنگام درمان اعتیاد با تنتور اپیوم (شربت تریاک)، آزمایش ادرار بیماران از نظر مورفین همواره مثبت خواهد بود.

بنابر این چنانکه برای بیماری از لحاظ جنبه های قانونی، مانند آزمایش قبل از ازدواج، تایید گواهینامه یا استخدام و سایر موارد مشابه، دارا بودن آزمایش منفی مورفین ضروری باشد طبعاً بیمار نباید در درمان با تنتور اپیوم (شربت تریاک) قرار گیرد.

لازم به ذکر است که از آنجاییکه با تکنولوژی فعلی امکان تمایز مصرف مواد افیونی غیر مجاز از تنتور اپیوم (شربت تریاک) بصورت عینی وجود ندارد و گفته های بیمار تا پایان درمان عملاً تنها منبع آگاهی ماست. لذا مراکز درمانی نمی توانند جهت بیماران گواهی دال بر پرهیط از مواد مخدر غیر مجاز صادر کنند. اگر بیماری نیازمند اینگونه گواهی ها باشد، نمی تواند در درمان با تنتور اپیوم (شربت تریاک) شرکت کند.

۱۰- میزان اطلاعات ما درباره اثرات خفیف شناختی در تنتور اپیوم (شربت تریاک) اندک است! تا زمان تکمیل یافته ها و تجارب بیشتر، از مصرف تنتور اپیوم (شربت تریاک) در افرادی که دارای مشاغل پر خطر بوده (نظیر کار در ارتفاع، کار با ماشین آلات خطرناک و حساس، رانندگان بیابانی) یا در افرادی که نیازمند هوشیاری بالا جهت فعالیت هستند، خودداری شود.

مراکزی که قادر به عرضه درمان اعتیاد به کمک تنتور اپیوم (شربت تریاک) هستند:

با توجه به نتایج بدست آمده از پژوهش در چند مرکز، تاکید بر این است که تنتور اپیوم ( شربت تریاک ) تنها در مراکزی عرضه (اعم از سرپایی و اقامتی)گردد که مجاز به ارائه درمان نگهدارنده بر اساس مقررات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می باشند. این مراکز می توانند در قالب امکانات و نیروی انسانی موجود خود در کنار ارائه سهمیه متادون، اقدام به پذیرش بیمار در قالب درمان با تنتور اپیوم (شربت تریاک) نیز بنمایند. با اینحال علاوه بر این شرط لازم است:

۱- مرکز سابقه ارائه حداقل ۱ سال درمان نگهدارنده با متادون و یا بوپرنورفین را داشته باشد.

۲- طی سابقه کاری خود، لغو پروانه یا شکایت منجر به محکومیت قضایی نداشته باشد…..

درباره شربت تریاک در درمان اعتیاد بیشتر بدانیم

درمان اعتیاد با شربت تریاک در مرکز درمان اعتیاد آینده

۴۴۰۰۳۶۰۴ یا ۴۴۰۰۳۶۰۵ ( ۹ تا ۱۳ و ۱۵ تا ۱۹ )